Sobrediagnóstico: Como uma busca por doença excessivamente completa prejudica

Muitas vezes falamos sobre casos em que o diagnóstico Demora muito tempo e requer a mudança de vários médicos. A situação oposta - isto é, sobrediagnóstico - não é menos problemática. Por causa disso, uma pessoa revela uma doença ou condição que provavelmente não se manifestará no curso da vida do paciente, mas o conhecimento delas estragará a vida de qualquer maneira. Esta não é uma "conclusão errônea", porque o diagnóstico é estabelecido corretamente - no entanto, sem configurá-lo, na maioria dos casos nada teria mudado. Ao mesmo tempo, a observação da condição levará tempo para o paciente e para a equipe médica, demandará custos monetários e exercerá pressão psicológica. É por isso que o excesso de diagnósticos é dito de maneira negativa: faz mais mal do que bem.

Texto: Evdokia Tsvetkova, endocrinologista, autora do canal de telegrama Endonews

Muitas pesquisas

O sobrediagnóstico ocorre principalmente devido ao fato de que uma pessoa revela variações na estrutura do corpo que nunca causarão danos, desvios da norma (condicional), que não progridem ou progridem muito lentamente, ou anomalias que desaparecerão. A razão é paradoxal - quanto maior a capacidade técnica e laboratorial, quanto mais métodos avançados usamos, maior a chance de encontrar "alguma coisa". Em si, isso é bom, porque ajuda a identificar doenças nos estágios iniciais. Mas tecnologias avançadas podem ser prejudiciais se tais pesquisas forem conduzidas sem evidências.

É por esse motivo, e não porque eles estão "lamentando" que os médicos não enviem pacientes para pesquisar sem um motivo real. A tarefa do médico é decidir se um teste específico é necessário em uma situação particular. Para nivelar as diferenças na educação ou na opinião pessoal, essas decisões devem ser tomadas com base em pesquisas que comprovaram a viabilidade da pesquisa em uma situação particular. Para não procurar um médico toda vez que todos os estudos se realizam sobre o tema, existem recomendações clínicas - são compostas de grupos de especialistas que já avaliaram todas as publicações que merecem atenção sobre esse tema.

Na Rússia, a situação não é muito boa: para muitas especialidades não há recomendações modernas uniformes, e padrões ultrapassados ​​têm pouco em comum com a moderna medicina baseada em evidências. Em dezembro de 2018, a lei de diretrizes clínicas foi finalmente aprovada. É verdade que algumas associações, como a endocrinologia, publicam essas recomendações há anos e anos - e o problema de sua simples não conformidade permanece.

Há situações em que a pesquisa foi conduzida de acordo com as indicações, mas devido a métodos avançados, ocorreu sobrediagnóstico e foi descoberta uma "surpresa" que não estava relacionada ao motivo do teste. Por exemplo, com a tomografia computadorizada do tórax ou do abdômen, você pode detectar acidentalmente um pequeno tumor adrenal benigno que não se manifesta - é até mesmo chamado de incidente.

Autonomia excessiva

Quanto mais acessíveis e mais diversos os métodos diagnósticos, maiores as chances de “encontrar algo” - e maior a tentação de usá-los. Surgiram laboratórios comerciais, para os quais a referência de um médico não era necessária - e, é claro, pequenos desvios começaram a ser detectados com maior frequência. Infelizmente, não há estatísticas sobre este tópico - não se sabe quantas pessoas estavam no caso errado que realizaram esta ou aquela análise e quantos desvios da norma foram revelados. Mas se pelo menos uma vez em sua vida doou sangue em um laboratório pago e estava preocupado em obter um espaço em branco com um parâmetro vermelho destacado que diferia do "intervalo normal" em um, então você também pode ter sido vítima de sobrediagnóstico.

Para evitar que isso aconteça, a viabilidade da análise deve ser discutida com um especialista competente. Você não precisa ser tentado pelo PET-CT (tomografia por emissão de pósitrons) de todo o corpo por um quarto do preço ou pela compra de um glicosímetro "para autocontrole" se você não tiver diabetes. Não se inscrever para um exame de ultra-som da glândula tireóide pago só porque você sentiu um "nó na garganta". É provável que seja uma manifestação de um estado completamente diferente (possivelmente estresse emocional), mas algumas lesões nodais podem ser encontradas na glândula tireóide - e este é o caso quando a detecção precoce não melhora os resultados do tratamento.

De acordo com um estudo na Coreia do Sul, de 1999 a 2008, a incidência de câncer de tireoide aumentou 6,4 vezes. Mas, apesar da detecção mais frequente, a mortalidade por câncer de tireoide durante esse período não mudou significativamente. Ao mesmo tempo, 95% das neoplasias eram pequenas (menos de 20 mm) e foram detectadas por ultrassonografia. Ou seja, a doença começou a ser detectada mais frequentemente em um estágio anterior, e isso não teve efeito sobre o prognóstico: se fosse posteriormente diagnosticada e começasse a ser tratada, nada teria mudado.

Limites de deslocamento

A causa do sobrediagnóstico pode ser o deslocamento dos limites que separam a "norma" e tudo o que está fora dela. Por exemplo, problemas de sono, tristeza ou dificuldade de se concentrar de tempos em tempos com a maioria das pessoas. Para alguns, esses sintomas são intensos e debilitantes, mas na maioria das vezes são leves ou fugazes. E se o primeiro pode se beneficiar de diagnóstico e tratamento (para insônia, depressão ou transtorno do déficit de atenção e hiperatividade), então, para o último, pode não haver benefícios. A mudança na taxa em que qualquer mau humor ou insônia é apresentada como uma doença, às vezes uma estratégia de campanhas de marketing destinadas a promover um novo medicamento ou método de tratamento.

O que leva e o que fazer

O sobrediagnóstico é um problema prejudicial e dispendioso. Muitas vezes, leva ao excesso de tratamento sem evidências, e seus efeitos podem ser físicos, psicológicos, sociais e financeiros. Não se trata apenas de dinheiro para testes pagos. O tempo no hospital e o trabalho dos médicos também são caros, e às vezes são desperdiçados - e poderiam ser gastos em uma pessoa em cuja vida o exame e o tratamento realmente mudariam alguma coisa. Quanto aos efeitos físicos e psicológicos, eles dizem respeito principalmente aos pacientes. Sozinhos, os testes e exames são acompanhados por certos riscos, e se a doença for detectada, o risco de ansiedade e depressão aumenta. Para evitar o sobrediagnóstico, o principal que um médico pode fazer é seguir as diretrizes clínicas e os princípios da medicina baseada em evidências.

Em um mundo ideal, seria o suficiente para aconselhar os pacientes a não se automedicarem e se auto-diagnosticarem e seguirem os conselhos dos médicos - no entanto, permanece uma questão em aberto que nem todos os médicos são guiados por diretrizes clínicas. Portanto, pelo menos você não deveria ter vergonha de fazer perguntas sobre sua saúde e por que essa ou aquela análise é necessária. Se as informações não puderem ser obtidas do médico, você poderá usar a Internet apenas escolhendo as fontes corretas. Você pode ver por si mesmo as diretrizes clínicas (elas estão disponíveis publicamente), ler a mídia sobre medicina baseada em evidências (por exemplo, “Apenas pergunte” ou “Medicina real”), fazer uma pergunta no fórum ou fazer uma consulta de telemedicina.

Quando a triagem de necessidade

Para os organizadores de cuidados de saúde, a questão do sobrediagnóstico é diferente: que pesquisa deve ser usada como uma triagem e como conduzir um exame médico profilático para não revelar demais? Algoritmos complicados são usados ​​para planejar a triagem e os testes selecionados devem ser suficientemente sensíveis e específicos. Sensibilidade é a capacidade de dar um resultado positivo para todas as pessoas que têm uma doença; A especificidade é, ao contrário, a capacidade de um teste mostrar que todos os saudáveis ​​são saudáveis.

Além desses parâmetros, é importante até que ponto a doença é comum na população, a mesma triagem pode não ser recomendada a todos. Existem calculadoras especiais que ajudam a calcular o valor do teste como uma triagem. Levando em conta todos esses dados, recomendações são compiladas - por exemplo, nos EUA, elas foram reunidas em uma tabela conveniente com divisão por idade.

De acordo com as diretrizes americanas, para todos os adultos, os médicos devem medir a pressão arterial, fazer uma pergunta sobre o fumo e fazer um exame de sangue para a infecção pelo HIV. Também é altamente recomendável avaliar o uso de álcool, sintomas de depressão e peso corporal. O teste do vírus da hepatite C é recomendado para qualquer pessoa nascida de 1945 a 1965 (e para pessoas de alto risco). A partir dos 50 anos de idade (ou de 45 anos para os afro-americanos), o rastreamento do câncer de cólon deve ser realizado.

Há recomendações para rastreamento separadamente para mulheres: é importante que todas as mulheres em idade reprodutiva sejam recomendadas para serem checadas por violência de um parceiro. O exame citológico para excluir o câncer do colo do útero uma vez a cada três anos é mostrado para todas as mulheres entre 21 e 65 anos. A triagem para o câncer de mama deve ser feita a cada dois anos, a partir dos 50 anos (ou mais freqüentemente em mulheres de alto risco). Existem dados ligeiramente diferentes, segundo os quais as mulheres de 45 a 54 anos são recomendadas para rastreamento anual e, a partir dos 55 anos, a cada dois anos. A medição da densidade óssea (densitometria) para excluir a osteoporose, à qual as mulheres são mais frequentemente expostas, é sempre realizada se for detectado um risco elevado utilizando o calculador FRAX e, a partir dos 55 anos, este teste é desejável para todas as mulheres.

Recomenda-se que os homens testem o PSA (antígeno prostático específico) com 40-69 anos de idade com alto risco de câncer de próstata - mas, aos 70 anos, esse teste não é aconselhável. Recomenda-se a todos, tanto crianças como adultos, que verifiquem regularmente a sua acuidade visual (uma vez a cada 1-4 anos). Para crianças e adolescentes, também existem tabelas semelhantes. Todos os outros testes de triagem são realizados apenas na presença de fatores de risco. E não importa quão assustadora esta ou aquela doença possa parecer, você não deve testá-la por conta própria. É melhor discutir com o médico quando será conveniente fazê-lo (e se é necessário).

Como estão as coisas na Rússia

Um bom exemplo de uma triagem importante é o rastreamento de recém-nascidos para doenças congênitas. Sua lista na Rússia desde 2018 expandiu de cinco para onze títulos. A detecção precoce dessas doenças ajuda a evitar sérios problemas de saúde e até a morte. Com os adultos, as coisas são muito mais complicadas: no nosso sistema de saúde, não há registros que, por exemplo, o chamem para o hospital para CT, descartar câncer de pulmão, sabendo que você tem 55 a 77 anos, seu índice de fumantes é de 30 anos e você continua fumando (ou desistiu há mais de quinze anos). O sistema simplesmente não possui tais dados. Portanto, é necessário comunicar informações importantes ao médico assistente e permanecer dentro dos limites do senso comum: o fato de existir sobrediagnóstico não significa que é necessário recusar completamente os exames.

Muito provavelmente, o futuro está nas histórias de casos eletrônicos, questionários preventivos para fatores de risco e automação desses processos. Talvez seja assim: em um computador doméstico, você insere a conta pessoal no site do sistema de saúde unificado e responde a várias perguntas. O banco de dados de recomendações clínicas e programas de triagem aprovados é carregado no sistema - e depois de preencher o questionário, a tela exibe informações sobre quais estudos precisam ser inscritos neste ano. Se a situação for mais complicada do que o habitual, será oferecida uma consulta remota para esclarecer os dados.

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