Medicina baseada em evidências: o que é e porque somos frequentemente tratados incorretamente

A frase cada vez mais comum "medicina baseada em evidências" É intrigante para muitos: parece impossível provar, porque a medicina é uma ciência e, na ciência, quaisquer métodos práticos são necessariamente baseados nos resultados de pesquisas que confirmam sua conveniência. Além disso, no caso da mesma doença, os médicos geralmente oferecem formas completamente diferentes, se não opostas, de métodos de exame e tratamento. Vivemos em uma época de progresso científico sem precedentes, mas muitas vezes os médicos colocam diagnósticos científicos falsos como distonia vegetativa-vascular em pacientes desesperados e prescrevem medicamentos homeopáticos à base de bezerros.

Às vezes, o tratamento se assemelha a algo entre uma loteria e um labirinto errante, e cada visita subsequente ao médico, em vez de respostas, levanta novas questões. Ahmed Rustamov, um clínico geral e fundador de um projeto científico popular sobre os princípios da medicina baseada em evidências Medspecial, nos disse por que os princípios da medicina baseada em evidências não são usados ​​em todos os lugares e o que é uma saída possível para médicos e pacientes.

O que é isso

Até a segunda metade do século XX, médicos de todo o mundo confiavam unicamente na experiência pessoal e opiniões de médicos mais experientes em questões de diagnóstico e terapia, mas isso não garantia um resultado favorável e às vezes levava a terríveis conseqüências - por exemplo, no início do século passado. transtornos mentais, dentes foram removidos, e heroína produzida pela marca Bayer foi recomendada para crianças como um meio de tosse e analgésicos.

A situação atual não satisfaz nem os médicos nem os pacientes, e nos anos 70 do século XX uma nova abordagem para diagnóstico e tratamento, chamada crítica, foi proposta. Agora, antes de aplicar este ou aquele método de diagnóstico ou tratamento, é necessário ter evidências da efetividade do método utilizado: a intervenção oferecida ao paciente deve representar a maior eficácia e o menor risco. Essa abordagem, chamada medicina baseada em evidências em literatura estrangeira (medicina baseada em evidências) e medicina baseada em evidências em literatura de língua russa, é hoje o padrão ouro em todo o mundo.

No entanto, nos hospitais russos, muitos médicos não aderem aos princípios da medicina baseada em evidências e ainda estão trabalhando de acordo com padrões ultrapassados, enquanto nas escolas de medicina eles ainda são ensinados usando livros soviéticos. Surpreendentemente, mas um fato: uma parte significativa das drogas e métodos de tratamento não estão de acordo com os princípios da medicina baseada em evidências, a sua eficácia não foi comprovada em conformidade.

Quais são os princípios da medicina baseada em evidências?

Em primeiro lugar, deve ser entendido que a medicina baseada em evidências não é um ramo da medicina. Isso nada mais é do que uma ferramenta - figurativamente falando, uma régua. Há um certo conjunto de regras para a realização da pesquisa médica, que foi finalmente formada no início da década de 80 do século XX e ainda é seguida na prática mundial.

Na medicina moderna existem normas internacionais Boas Práticas Médicas (boa prática médica), Boas Práticas Clínicas (boa prática clínica), Boas Práticas de Laboratório (boas práticas de laboratório). Se tirarmos as questões de ética e organização da prática indicadas nelas e falarmos apenas sobre pesquisa médica moderna, pode-se argumentar que elas refletem totalmente os princípios da medicina baseada em evidências. Esses estudos podem comparar matematicamente um método de tratamento ou diagnóstico com outro, ou, se não houver outro método, até o momento, com placebo.

As origens da medicina baseada em evidências podem ser buscadas apenas no efeito placebo, ou seja, a chupeta, desprovida do princípio ativo. O efeito placebo médio em pessoas mentalmente saudáveis ​​pode chegar a 30%. Em pessoas que são comumente chamadas de sugestionáveis ​​nas pessoas comuns - isto é, tanto transtornos altamente sensíveis quanto ansiosos - o efeito placebo pode chegar a 60%. Um médico comum nem sempre consegue entender se o tratamento prescrito para eles ajudou o paciente ou o corpo a se recuperar, como acontece, digamos, durante um resfriado. A medicina baseada em evidências é uma ferramenta que permite comparar diferentes procedimentos médicos e determinar seu grau de eficácia.

Quem e como determina a eficácia do tratamento

A evidência é de ordens diferentes. Um exemplo clássico de métodos ambíguos é o dilema "Tratar ou não tratar a gripe?". Mais recentemente, todos os médicos foram unânimes em uma resposta positiva, mas dados recentes sugerem que o tratamento não é muito necessário. Agora, várias drogas antivirais como o Tamiflu são usadas para isso, mas estudos mostraram que essa droga reduz a duração da doença literalmente por 2-3 dias, sem reduzir os riscos de complicações virais secundárias, como uma infecção bacteriana. Agora o Tamiflu é recomendado principalmente em casos difíceis. Afinal, quando um médico prescreve um medicamento, ele deve avaliar sobriamente a relação risco-benefício, e essa proporção no caso do tratamento da gripe levanta grandes questões.

Na medicina moderna, há o conceito de "hierarquia de evidências", que é dividido em dois aspectos: o nível de evidência e a classe de recomendações. Existem apenas três níveis de evidência - A, B e C. O nível mais alto é atribuído ao tipo de intervenção médica, se os dados a seu favor foram obtidos no decorrer de vários estudos randomizados, geralmente grandes - eles são o padrão ouro para obter dados científicos sobre novos métodos diagnósticos. ou tratamento. Nesses estudos, os pacientes são divididos em três grupos: um teste, no qual eles testarão um novo medicamento, um tradicional, no qual o tratamento dessa doença ocorre de maneira convencional, e um controle, no qual o placebo é usado.

Estudos desse tipo são chamados de randomizados porque a decisão sobre qual grupo o paciente se encaixa é feita de maneira completamente aleatória. O método da cegueira desempenha um papel importante aqui: é que o paciente que toma um placebo não sabe o que realmente é - um placebo ou uma droga ativa. Um método duplo-cego é altamente eficaz, quando o médico que monitora a dinâmica do paciente também não sabe em qual grupo esta ou aquela pessoa está, e então o outro médico que possui esses dados analisa o resultado.

Nos EUA, não há medicina não comprovada no nível oficial.

Se os dados sobre a intervenção médica são obtidos em um pequeno número de ensaios clínicos randomizados, em ensaios não randomizados ou em um número de observações clínicas, eles recebem um nível de evidência de B. Isto se refere ao Tamiflu. O nível C é o mais baixo e significa que o aconselhamento médico é baseado principalmente na opinião de especialistas. Deve-se dizer que na URSS o nível de evidência C da categoria de “o chefe disse” sempre foi considerado mais do que suficiente e ainda é freqüentemente elevado ao mais alto escalão na Rússia e em muitos países da CEI.

Agora, sobre classes de recomendações. Esta classificação é baseada no grau de concordância dos especialistas em termos de benefícios e eficácia do método de tratamento. A classe I assume evidências confiáveis ​​baseadas em estudos randomizados e os especialistas concordam que o tratamento é apropriado. Por exemplo, a afirmação de que a aspirina baixa a temperatura é A I, ou seja, a classe de recomendações I no nível de evidência A. Quando as opiniões dos especialistas sobre a utilidade ou efetividade do procedimento ou tipo de tratamento divergem, esse é o nível de recomendações II. Se a maioria das evidências ou opiniões de especialistas falam sobre os benefícios do método de tratamento, ele é classificado como classe IIa, mas se uma quantidade menor é a favor, a classe IIb é atribuída ao método, e isso significa que esse tipo de intervenção médica é mais prejudicial do que útil.

A decisão sobre o grau de evidência é tratada por órgãos especializados: a Organização Mundial de Saúde, a Cochrane Collaboration, a Society for Critical Care Medicine, o British Medical Journal e muitos outros. As mesmas organizações criam diretrizes - diretrizes para médicos. Tais recomendações médicas são baseadas nas evidências científicas mais confiáveis, e quanto mais fortes as evidências, melhor será a diretriz para os médicos praticantes.

Por que a medicina baseada em evidências não é comum na Rússia

Estratégias médicas no mundo diferem significativamente. Por exemplo, nos Estados Unidos, a nível oficial, não existe um medicamento não comprovado. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA tem um controle muito rigoroso sobre essa parte e não permite medicamentos para o mercado sem evidências confiáveis ​​de seus benefícios. Na Europa, as coisas são um pouco mais simples. Isto é claramente ilustrado pela história da droga "Preductal", que é usada no tratamento de doenças coronárias. Um monte de estudos caros deste remédio foram realizados e, como resultado, foi provado que o Preductal não reduz o risco de desenvolver ataques cardíacos e derrames e é principalmente mostrado para pessoas que precisam de cirurgia cardíaca e que, por algum motivo, não o querem. Nos EUA, a droga nunca foi perdida, e na Europa ela foi incluída nas recomendações clínicas por algum tempo.

Na Rússia, a situação é muito mais complicada, o mesmo pode ser dito sobre a maioria dos países da antiga URSS. É claro que isso não se aplica à Letônia, Lituânia e Estônia - nos países da União Européia, é fornecido um nível apropriado de supervisão sobre a qualidade dos medicamentos. Na Geórgia, as coisas também são melhores - sob a presidência de Mikhail Saakashvili, uma série de mudanças importantes no campo da saúde foram implementadas lá, e agora há um progresso óbvio na aplicação de métodos modernos, embora na questão da acessibilidade tudo não seja tão simples. No entanto, é sempre uma faca de dois gumes: no sistema de saúde de qualquer país, há constantes tentativas de equilíbrio entre qualidade e preço acessível. A julgar pelo testemunho de colegas da Armênia, parece que a medicina baseada em evidências também é usada lá um pouco mais ativamente do que na Rússia.

Tudo está claro com os países da antiga URSS: até 1990, a troca de dados científicos era limitada, e nossos ministérios da saúde alinhavam todo o sistema com base no governo da ciência soviética. Hoje, quando a troca de informações se tornou possível, deixa muito a desejar financiamento no campo da medicina. Ao mesmo tempo, em matéria de medicina baseada em evidências na Rússia, tudo é muito bom com cardiologia (isto é devido a Yevgeny Ivanovich Chazov) e com endocrinology - Ivan Ivanovich Dedov e Galina Afanasyevna Melnichenko promovem com sucesso métodos modernos de diagnóstica e tratamento.

Cerca de 20% dos médicos russos seguem os princípios da medicina baseada em evidências, e essa é uma figura muito otimista.

Infelizmente, existem poucas ilhas desse tipo e, na maior parte, a medicina russa não é baseada em evidências. Os princípios da medicina baseada em evidências são seguidos por cerca de 20% dos médicos na Rússia, e esse é um número muito otimista (é claro que estamos falando de grandes cidades, e nas regiões os números são muito mais baixos). Para que todos nós fiquemos calmos em relação aos cuidados de saúde domésticos, este número deve ser de pelo menos 75%. A raiz do problema deve ser buscada no sistema de educação médica. Se antes do terceiro ano nas faculdades de medicina, as coisas estão relativamente bem, desde que as disciplinas gerais (anatomia, fisiologia, fisiopatologia) são estudadas, então os problemas começam - principalmente porque os alunos não são ensinados a coletar e analisar informações. Se um médico moderno não tem um conhecimento adequado das estatísticas em geral e não mergulha em estatísticas médicas específicas, é difícil para ele avaliar a qualidade e os resultados da pesquisa moderna.

É por isso que, mesmo que um super-ministro da saúde emerja no país que faça tudo certo, uma melhoria significativa no quadro geral pode ser esperada apenas em cerca de trinta anos. Afinal, se hoje para mudar completamente o sistema de educação médica, deve haver um número suficiente de graduados qualificados de instituições médicas. Além disso, é necessário rever completamente o sistema de ensino de pós-graduação. Claro, você pode fazer médicos irem a conferências internacionais, você pode organizar masterclasses de médicos famosos, mas até que todo médico entenda o que e por que ele faz, nada vai mudar.

Existe um exemplo muito simples. Alguns medicamentos que são prescritos para doença coronariana não afetam o bem-estar geral do paciente, mas reduzem o risco de infarto do miocárdio. Os médicos que são proficientes na avaliação da medicina baseada em evidências podem não ver resultados ao prescrever um medicamento em particular, mas entendem que esses resultados estão aí, uma vez que vários estudos científicos mostram claramente isso.

Por que os médicos prescrevem drogas ineficazes

Na Rússia, existe uma situação específica com a certificação de medicamentos. Qualquer pessoa, até mesmo a droga de marca mais eficaz que passou por todos os tipos de estudos randomizados e é certificada internacionalmente, terá que passar pela certificação russa antes de entrar no mercado russo. Não há razões significativas para isso, e agora há uma questão sobre a abolição dessa condição, mas até agora tudo está no nível da discussão.

Quanto aos medicamentos russos, eles não passam por nenhuma certificação internacional, já que não há nenhuma tarefa para trazê-los ao mercado mundial. De acordo com nossas próprias leis, os estudos de reflexo duplo ou randomizados são opcionais. Assim, drogas como "Arbidol", "Kagocel" ou "Amixin" são produzidas de forma absolutamente legal e são amplamente prescritas pelos médicos, embora nenhuma evidência de sua utilidade tenha sido encontrada no decorrer dos estudos relevantes. Estes medicamentos ocupam os primeiros lugares nas estatísticas das drogas mais vendidas na Rússia. Além deles, há uma variedade de homeopatia impensável no topo, como o "Canephron", baseado em erva centavária e lovapó em pó, ou Actovegin, cujo ingrediente ativo é um extrato do sangue de bezerros. Por sua vez, nos EUA, as drogas mais vendidas são estatinas, drogas sérias que salvam as pessoas de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral e prolongam sua vida.

Como verificar se a prescrição é baseada nos princípios da medicina baseada em evidências

A lei "Com base na proteção da saúde pública na Federação Russa" afirma claramente que o paciente toma a decisão final sobre o tratamento. Se o médico prescreve "Arbidol" e o paciente acredita que esta ferramenta é ineficaz, é pouco provável que a use. É verdade que a mesma lei obriga o médico a justificar razoavelmente uma determinada consulta ao paciente. Infelizmente, esta lei nem sempre é respeitada, como muitas boas leis.

Para o paciente médio não esclarecido, encontrar uma clínica ou um médico na Rússia que siga os princípios da medicina baseada em evidências não é fácil - assim como não é fácil descobrir a prescrição do médico. Como determinar se esta consulta é adequada? Em primeiro lugar, não se deve duvidar do diagnóstico do médico - certamente, se esse diagnóstico for reconhecido pela medicina moderna. Se você é diagnosticado com distonia vascular ou disbiose, então você deve procurar uma segunda opinião de especialistas. No entanto, mesmo que o médico faça, condicionalmente falando, um diagnóstico inexistente, isso não significa que você deve imediatamente fugir de tal médico.

Em alguns casos, o médico, usando os termos incorretos acima, pode explicar ao paciente o que realmente está acontecendo com ele. Se o médico lhe faz um diagnóstico de distonia vegetativa e ao mesmo tempo informa que não faria mal consultar um psicoterapeuta, este é um especialista normal, e se você receber uma dúzia de drogas questionáveis ​​para o mesmo diagnóstico, então é uma razão para pensar seriamente em mudar um médico.

Se o diagnóstico for geralmente adequado, deve-se prestar atenção ao que o tratamento consiste e se a eficácia dos medicamentos prescritos é comprovada por pesquisas científicas. Os pacientes que falam inglês se beneficiarão da verificação de qualquer medicamento prescrito no site da FDA e, se não estiver lá, se é necessário usar essa ferramenta é uma grande questão.

O que deve ser considerado para o paciente no estágio de diagnóstico da doença

Para um uso adequado das prescrições médicas, é importante saber mais uma coisa: em casos com várias doenças, basta o médico estabelecer um diagnóstico para agir de acordo com um determinado algoritmo, e as queixas subsequentes do paciente deixam de ser importantes para ele (entretanto, um bom especialista tentará ouvi-las com compreensão). A consulta de quarenta minutos nem sempre é necessária para diagnosticar bronquite. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.

На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. Na estrutura dos métodos de trabalho com pacientes com dor de cabeça, a RM ocupa o 258º lugar, portanto, o médico, que está sem qualquer motivo prescrevendo este método diagnóstico, provavelmente não é suficientemente qualificado. Ao mesmo tempo, como em outros lugares, há exceções: por exemplo, o paciente chegou à recepção com dor de cabeça, o médico viu sua perda neurológica, suspeitou de um tumor no cérebro e, com base nos resultados do exame, indicou uma ressonância magnética. Neste caso, a intervenção médica é bastante adequada.

Na medicina russa, métodos diagnósticos bem mais desesperados são comuns. Às vezes, médicos muito sérios recorrem a várias heresias médicas, como o diagnóstico Voll, baseado nos resultados da medição da resistência elétrica da pele nos dedos das mãos e dos pés. Do ponto de vista da moderna medicina baseada em evidências, esse método carece de capacidade diagnóstica e não possui dados estáveis ​​de estudos clínicos. Portanto, o método Voll, que não tem fundamentos científicos, não é reconhecido pela comunidade científica, e é melhor fugir de tal charlatanismo.

Para avaliar a viabilidade de prescrever um exame em particular, há uma pergunta simples que o médico pode perguntar a si mesmo e ao paciente, respectivamente, ao médico: "O que farei se o resultado for positivo e o que farei se o resultado for negativo? " Se as respostas para essas duas perguntas forem as mesmas, essa pesquisa não será necessária.

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