Filhos do futuro: por que editar genes e selecionar embriões

Algum tempo atrás, o mundo ficou chocado com a notícia que os cientistas chineses pela primeira vez conseguiram corrigir uma mutação no gene do embrião humano - simplesmente, editá-lo. Muitos estavam preocupados: a possibilidade de tal tecnologia imediatamente traz um quadro assustador da discriminação genética, da estratificação da sociedade e, no pior dos casos, de Gattaki. Os cientistas, no entanto, perseguem um objetivo simples - o tratamento de doenças hereditárias. Essa tecnologia ainda será testada nos próximos anos, e talvez até décadas, mas já existem maneiras no mundo de combater doenças genéticas. Conversamos com Ekaterina Pomerantseva, candidata de Ciências Biológicas, chefe do Laboratório de Diagnóstico de DNA da HSCI, sobre por que devemos selecionar embriões, por que a infertilidade é estigmatizada e se devemos ter medo de que todos em breve farão as crianças pedirem.

Por que precisamos analisar mutações genéticas?

Na Rússia, a situação com o diagnóstico genético é a mesma do resto do mundo avançado cinquenta anos atrás: as pessoas aprenderam que têm um alto risco de uma doença hereditária, porque tinham um filho doente. No século 21, esse certamente não é o caminho certo para aprender sobre riscos genéticos. As tecnologias permitem aprender com antecedência com a ajuda de rastreio e confirmação do seu diagnóstico. Qualquer pessoa que queira filhos, é aconselhável fazer uma análise de mutações clinicamente significativas. Cada pessoa, de acordo com estimativas modernas, deve ter de 15 a 20 mutações daquelas que levam a doenças hereditárias graves. Se tais mutações são encontradas, então há uma escolha: diagnóstico pré-implantação ou pré-natal (já durante a gravidez), às vezes - o uso de esperma de doador ou ovos. Mudar um parceiro formalmente, a propósito, também é uma maneira de evitar o nascimento de uma criança doente em tal situação, mas, felizmente, ninguém mais o faz.

Uma regra simples funciona aqui: é melhor verificar pelo menos de alguma forma do que não verificar nada. Por muito pouco dinheiro, por exemplo, você pode fazer a cariotipagem mais simples ao observar os cromossomos. Este é um método genético que existe há muito tempo, desde o início do século XX. Quando os rearranjos cromossômicos são freqüentemente abortos habituais, infertilidade, o nascimento de crianças doentes.

Existem testes para mutações individuais, mas muito significativas, como a que leva à amiotrofia espinhal - uma das doenças raras mais comuns. Cada 30ª pessoa é portadora dessa mutação. Esta é uma doença recessiva, para a manifestação da qual é necessário que duas cópias do gene doente sejam atendidas. Portanto, em uma família onde cada um dos pais tem uma mutação em uma das duas cópias do gene, a probabilidade de ter um filho doente é de 25%. A amiotrofia espinhal é incurável, e a maioria das crianças morre por causa disso durante o primeiro ano de vida.

A verificação de transporte desta doença custa cerca de 5-7 mil. Tendo em conta o rendimento médio, por exemplo, em Moscou, os riscos muito de uma doença grave e o fato de que é necessário fazer um teste uma vez na vida, eu não acho que é caro. Uma pessoa faz exames de sangue e urina centenas de vezes ao longo de sua vida, e nem sempre de graça, apesar de barata - no final, uma quantia decente é acumulada. Todas as análises genéticas são feitas uma vez, a única questão é até onde elas são implantadas. Por via de regra, é possível encontrar um equilíbrio do preço e conteúdo da informação dependendo da situação da vida.

Se a família já tem um filho doente e os pais estão procurando a causa de sua doença, então os métodos mais detalhados são oferecidos. Se houver um desejo de esclarecer se há um aumento do risco hereditário, então podemos nos limitar a testes mais simples e menos dispendiosos. Nós, por exemplo, temos esse teste, chamado "Ethnogen": existem cerca de 250 mutações e cerca de 60 genes, tentamos selecionar o mais freqüente e clinicamente significativo. As doenças hereditárias são relativamente raras, porque existem muitos genes e mutações e, na maioria das vezes, quando combinamos nossas células germinativas, nossas mutações simplesmente não ocorrem com mutações nos mesmos genes parceiros e não se manifestam.

Quando se trata de parto, é necessário verificar se há mutações que estão associadas ao risco de doenças hereditárias graves, e não por absurdos opcionais. Hoje em dia, os “testes genéticos”, que não são tão relacionados à genética clínica, como divertidos, tornaram-se populares: testes para indicadores esportivos ou uma tendência à obesidade, e assim por diante. Eles têm uma base científica confirmatória, mas eles não influenciam a tomada de decisão, pelo menos eu espero que ninguém se recuse a dar à luz uma criança porque ela tem um risco maior de ser propensa à obesidade. Fazemos diagnósticos quando se trata de doenças graves e usualmente incuráveis. Se a futura criança pode ser curada, então você precisa dar à luz e tratar, e não se envolver na seleção de embriões.

Diagnóstico genético pré-implantação

Diagnóstico genético pré-implantacional (PGD) é o diagnóstico de doenças hereditárias em embriões. Usando uma biópsia, pegue uma ou mais células de embriões obtidos por fertilização in vitro, e verifique se há anormalidades genéticas. Os médicos podem recomendar o PGD se o paciente estiver em risco, mas, primeiro, nem todos os médicos sabem o que são esses grupos e, segundo, o PGD é tecnicamente muito difícil, portanto apenas centros muito grandes podem abrir seu laboratório. . Apenas 2% de todos os ciclos de fertilização in vitro na Rússia são acompanhados por PGD.

PGD ​​de doenças hereditárias específicas, monogênicas, é necessário para aquelas pessoas que têm um alto risco de anormalidades genéticas específicas. Se essas famílias optam por realizar o diagnóstico pré-natal, e não o pré-implante, então, com um resultado indesejável, um aborto deve ser feito - o que é sempre uma experiência traumática. O segundo grupo de pacientes é aquele que precisa diagnosticar anormalidades cromossômicas. Nesse caso, não estamos falando de mutações específicas, mas de um risco aumentado de que os cromossomos se desviem incorretamente. Isso se aplica principalmente às famílias em idade reprodutiva tardia, e a idade de uma mulher tem mais importância. Ao diagnosticar, pegamos uma amostra da célula embrionária e comparamos o número de todos os cromossomos com o conjunto normal de referência. Se o embrião é anormal, então vemos extra ou ausente.

O método que usamos é chamado de hibridação genômica comparativa, e é bom para identificar esses distúrbios. Eles são bastante comuns: cerca de 50 dos embriões que nos chegam para análise têm anormalidades cromossômicas. Nem todos os embriões que são colocados em humanos são cromossomicamente seguros, e mesmo na gravidez normal é possível que um embrião com um conjunto anormal de cromossomos caia. Uma mulher pode nem notar a gravidez ao mesmo tempo: parece que ocorre uma pequena falha no ciclo, mas na verdade foi uma pequena gravidez que se rompeu muito cedo.

O que foi alcançado na China

No final, nossa atividade é garantir que uma criança saudável nasça em vez de uma criança doente. A seleção descrita acima é uma maneira de conseguir isso. Mas há outra opção: aqueles embriões que são, mudam para que se tornem normais. O nome da família para isso é a edição do genoma. Agora existem boas tecnologias que permitem que você faça isso de forma bastante eficaz, incluindo a tecnologia CRISPR / Cas9. O que eles fizeram na China: eles pegaram um embrião humano e substituíram o gene que leva a mutações de câncer no seio e nos ovários com um normal. O embrião, claro, não foi transferido para o útero, de modo que seu desenvolvimento, como esperado, parou no sexto dia.

Na China, isso é permitido. No resto do mundo, depois disso, começaram a se agitar - principalmente os que estavam envolvidos na tecnologia CRISPR / Cas9, mas não em embriões, mas em amostras de células isoladas de sangue periférico. Esta é a chamada terapia gênica ex vivo, quando as células são retiradas do sangue periférico, os leucócitos são tomados, eles fazem certas alterações genéticas, e então eles são transplantados de volta. Desta forma, algumas doenças relacionadas ao trabalho da medula óssea podem ser tratadas. As pessoas que estão envolvidas nisso, temiam que a terapia genética fosse agora desativada e, para evitar isso, fizeram um chamado para proibir especificamente o trabalho com embriões. Nos Estados Unidos, tais experimentos foram banidos.

A principal questão sobre a tecnologia CRISPR / Cas9 ou o que eles fizeram na China é o quanto eles criam novas mutações além daquelas que corrigem. Com qualquer terapia genética, existe tal perigo. Houve um tempo em que a terapia gênica foi severamente inibida por um caso clínico muito negativo: a criança foi tratada de alguma doença hereditária, mas paralelamente às correções nas células, ocorreu outra mutação, que levou a criança a desenvolver câncer no sangue. Depois disso, a terapia genética começou a se desenvolver muito mais lentamente do que poderia, porque era cedo demais para lançar a tecnologia bruta no uso clínico.

A tecnologia CRISPR / Cas9 está em processo de análise. Para descobrir se é preciso o suficiente, uma enorme quantidade de trabalho científico é realizado. Na China, era crucial mostrar que editar um embrião humano é possível. Além disso, haverá um longo período em que essa tecnologia confirmará sua eficácia, segurança, precisão e assim por diante. Quando se mostra que tudo está bem em 99 хорошо, então, mais provavelmente, será possível usá-lo.

Haverá um mundo onde todas as crianças serão feitas por encomenda?

Nós não podemos ajudar aqueles que querem o “filho ideal” - nós simplesmente não trabalharemos com eles. Além disso, muitas coisas que as pessoas querem geralmente são simplesmente impossíveis em termos de tecnologia e ética profissional. Eu já mencionei um exemplo - quando as doenças são curáveis. Além disso, as pessoas são rejeitadas se quiserem uma criança com uma anormalidade deliberada. Por exemplo, em uma família surda, é mais fácil educar uma criança surda. Em uma família que cresceu em uma vila inglesa, onde quase todas as pessoas são raquíticas porque têm uma forma hereditária de nanismo, elas não querem uma criança de estatura normal, que não vai entrar pela porta. Estas são histórias reais da prática mundial. Na Rússia, a propósito, as pessoas estão muito mais comprometidas com um certo conceito de "norma" e não há tais solicitações.

O único pedido questionável que é relativamente comum na prática russa é um certo sexo da criança, mas isso também é antiético e proibido por lei, exceto em situações em que a doença está associada a um sexo específico. A questão da ética da seleção por gênero é bastante complexa e, em alguns países, os mesmos EUA fazem isso. Fomos proibidos porque temiam que todos quisessem meninos, como tem sido há muito tempo na China e na Índia. Eles tinham um viés muito forte: as meninas foram seletivamente abortadas e então começaram a ser selecionadas para o PGD. Nos Estados Unidos, apesar do fato de que a seleção de sexo é permitida, ocorre aproximadamente igualmente na direção de meninos e meninas, a fim de apoiar o equilíbrio dos sexos na família.

Deve ser entendido que as pessoas têm muito tempo e sem tecnologias reprodutivas assistidas podem escolher seus próprios filhos com as propriedades desejadas. Este método existe há muitos e muitos anos - e isso não é nada além da escolha de um parceiro com sinais atraentes para nós. Assim, as pessoas ao longo da história realizam a seleção genética. Se, ao longo do tempo, haverá um mecanismo de seleção adicional para isso, não apenas pelo tipo de parceiro, mas também pelos genes do parceiro, é possível, mas duvido. Primeiro, o PGD é um procedimento médico. É improvável encontrar um médico que gostaria de participar da história da criação de uma pessoa ideal - não para que as pessoas entrem nessa profissão. Em segundo lugar, é um método de alta tecnologia que requer equipamentos e pessoal especiais.

Em terceiro lugar, puramente por razões biológicas, é impossível diagnosticar inequivocamente traços complexos multifatoriais em um embrião. Imagine que existe uma característica que depende de um único gene. Por exemplo, a fibrose cística depende do gene CFTR. O risco para cada embrião é 25. Se verificarmos 10 embriões, que, a propósito, ainda precisam ser obtidos, porque com a fertilização in vitro, como regra, eles ficam com menos, então, em média, dois e meio deles estão doentes, e os demais são saudáveis. Imagine que há dois genes ao mesmo tempo que afetam a manifestação de um certo traço, respectivamente, você precisará de ainda mais embriões para escolher entre eles, e assim por diante.

Quanto mais genes afetam a manifestação de uma característica, mais embriões precisamos verificar para encontrar a combinação perfeita. Se 10 genes têm que se alinhar de uma determinada maneira, a fim de obter, digamos, uma certa inteligência, então, onde conseguiremos tantos embriões? Esta é uma limitação biológica: os traços mais complexos - intelecto, beleza, charme, talento - são difíceis de codificar. Super crianças são o trabalho de professores e pais, embora a inteligência dependa dos genes com bastante força, não apenas de um, mas de muitos, e você não encontrará um médico que faça uma seleção com base nesse recurso.

É possível fazer uma criança de pais do mesmo sexo ou de três pais?

Crianças de três parceiros é uma linguagem enganosa. Da terceira pessoa, apenas mitocôndrias são tomadas, nas quais a quantidade de DNA é escassa, então considerá-lo como um pai é aproximadamente como uma pessoa depois de um transplante de medula óssea ser considerado o “filho de três pais”. A tecnologia de uso de mitocôndrias de doadores não é nova, foi desenvolvida há vários anos e melhorou recentemente. O significado do método é aumentar a probabilidade de ter um bebê saudável em uma família onde o risco de doença mitocondrial é alto.

As mitocôndrias são estruturas que fornecem energia à célula e, se seu trabalho for interrompido, doenças que afetam vários órgãos se desenvolvem, especialmente aquelas com alto nível de metabolismo. Doenças graves, incapacitantes ou fatais para as quais não há tratamento. O uso de mitocôndrias doadoras para tal família é simplesmente salvação, e essas crianças já nasceram. Legalmente, isso não é especificamente regulamentado ainda, e eu não vejo nada que possa ser proibido, isso é uma tecnologia médica normal, se você não busca nomes que fazem cócegas em seus nervos.

Com uma criança de pais do mesmo sexo é uma situação completamente diferente. Isso, infelizmente, é puramente biologicamente perigoso. Para funcionar adequadamente, os genes devem ser herdados de mulheres e homens, caso contrário, haverá grandes problemas. Existe uma tal classe de doenças hereditárias - doenças imprintantes. Surgem quando, devido à mutação, duas cópias do gene são de um dos pais e, do segundo, nada. Assim, desenvolver uma tecnologia para obter embriões de pais do mesmo sexo significa conscientemente assumir o risco de ter uma criança doente. Se um casal do mesmo sexo quer uma criança comum, então eles podem levantá-lo juntos, e as células do doador são mais usadas para a fertilização. Eu sou por biossegurança.

Seleção ética

Eu não acho que há um problema com a ética, se o nosso objetivo for correto. O nascimento de uma criança saudável em vez de um paciente, do meu ponto de vista, é exatamente isso. Em vez disso, não se trata de nossos métodos serem éticos, mas de quão precisas são nossas tecnologias. Se a tecnologia que usamos é pouco desenvolvida e pode levar a efeitos colaterais, então ela não deve ser usada, ela deve ser refinada. Mas, em geral, não vejo nada de antiético em fazer um embrião saudável a partir de um embrião doente. Nem todas as coisas que à primeira vista parecem antinaturais para alguém são realmente inaceitáveis. A situação em que uma criança com síndrome de Down vai para um grupo de crianças comuns no jardim de infância também parecerá pouco natural para alguém - embora, de fato, esteja correta. Devemos empurrar os limites da nossa tolerância para que o progresso possa beneficiar as pessoas.

Quanto ao uso de material humano, como foi feito na China, tudo se resume a questão: a partir de que momento um objeto biológico, obtido a partir de células germinativas, deve ser considerado um organismo vivo e um humano? Existem muitas abordagens diferentes. Há um religioso, muito conveniente, mas muito condicional - quem vem com os termos, com base em quê? Pessoas que aderem a uma religião podem considerar que o embrião se torna um homem a partir da 12ª semana, em outras religiões - que assim que é transplantado para o útero, e na visão da Igreja Ortodoxa com o embrião, nada pode ser feito desde o início, quando o óvulo é fertilizado. Para uma pessoa que viu como um embrião olha para esse estágio, é bastante difícil considerá-lo uma pessoa. Você vê um conglomerado de 8 células, e é muito mais parecido com o que você vê sob um microscópio quando faz um exame de sangue, em vez de uma pessoa.

PGD ​​Consulting

Uma parte muito importante do nosso trabalho é a consultoria PGD, que cobre questões médicas, genéticas e gerenciais; devemos nos certificar de que todos os elos da cadeia adjacente funcionem corretamente. Консультант проводит аналитическую и организационную работу в интересах пациента, чтобы он не делал ничего лишнего, а нужное делал самым правильным способом. Например, если семья хочет понять, нужна ли ей ПГД, то мы изучаем анализ, запрашиваем исходные данные, заново анализируем, общаемся с экспертами и делаем вывод.

Другой вариант: есть ребенок, которого можно вылечить при помощи трансплантации костного мозга, но нет доноров. Na prática russa, muitas vezes acontece que os médicos recomendam dar à luz um segundo, de modo que ele seja um doador para o primeiro filho com anemia Fanconi, e eles não dizem nada sobre o segundo risco da mesma doença é 25. Aqui é importante que a criança nasça não apenas compatível com tecido, mas também saudável, e então há especialistas que estariam dispostos a usar células-tronco saudáveis ​​para tratar uma criança doente. É importante que, para obtê-los, não seja necessário tirar a medula óssea da criança - em vez disso, como fonte de células-tronco, eles usam sangue do cordão umbilical, que é descarregado da parte cortada do cordão umbilical durante o parto, sendo um procedimento inofensivo e não invasivo.

É importante apoiar psicologicamente os pacientes. Nos EUA, por exemplo, um consultor de PGD é obrigado a ter uma educação não apenas de genética, mas também de um psicólogo. A incapacidade de ter um filho, ou uma criança saudável, causa à família mais problemas psicológicos e sociais. Os parceiros imediatamente começam a parecer culpados. O mais importante é explicar que o termo "falha" não é aplicável aqui. A infertilidade é um desastre que os pacientes enfrentam em família e precisam se tornar um recurso de apoio uns para os outros.

É muito importante que as famílias também tenham apoio externo, já que o consultor do PGD é temporário em suas vidas. É importante que existam estruturas que estarão próximas ao longo da vida, se necessário. Se uma criança nasce com uma doença hereditária, o conselheiro deve descobrir que tipo de sociedades de ajuda, fóruns de pais de tais crianças e essas próprias crianças são. A informação de que há alguém que sabe sobre isso em primeira mão, afeta significativamente a qualidade de vida da família. Isso ainda não é muito difundido em nosso país, e estamos trabalhando muito para mudar esse paradigma. Na Rússia, as coisas não são muito boas: para um médico na estrutura de um sistema formal moderno, esse é um tempo “extra” em que ele pode receber um par de pacientes.

Por exemplo, conversei com uma família em que o homem tinha azoospermia, ou seja, não havia espermatozóides. Ele se perguntou: eu sou o único? É claro que não um. Homens com tal problema não são tão poucos, mas não discutem entre si - nem mesmo anonimamente na Internet. Isso se deve, em parte, ao fato de que, em nossa cultura, o estado de saúde está necessariamente ligado a um modo de vida: considera-se que, se uma pessoa tem alguns problemas, é sempre culpada por ela. Isso está completamente errado. As pessoas ficam envergonhadas, embora a oportunidade de conversar com outra pessoa sobre isso em termos de benefícios não seja menos significativa do que medicamentos e assim por diante.

Estigmatização da infertilidade e fertilização in vitro

A infertilidade é um problema muito comum. Quantas pessoas, daquelas que você conhece, falaram sobre sua infertilidade? Cada décima família não tem filhos, não porque não querem, mas porque não podem. Se você tem 100 amigos, é possível que 10 deles sejam infrutíferos. Você sabe disso? Não Porque é uma esfera muito íntima e um diagnóstico estigmatizante. Isto, em particular, é fortemente influenciado pela posição da igreja sobre esta questão. Até que se acredite que a infertilidade ocorre entre aqueles que levam um estilo de vida pecaminoso, as pessoas terão medo de falar sobre isso. Enquanto as pessoas tiverem medo de falar sobre isso, não haverá atenção pública suficiente para o significado desse problema. E se ninguém souber, não haverá financiamento suficiente para resolvê-lo.

A incapacidade de ter filhos ou a necessidade de usar ajudas como a fertilização in vitro muda uma pessoa. As pessoas injustamente começam a se sentir inferiores. Em cada caixa de areia de Moscou, crianças nascidas com brincadeiras de fertilização in vitro. Mas poucos pais estão prontos para falar sobre isso. Eles podem ser compreendidos: até os médicos são propensos ao preconceito quando se trata dessas crianças. Em tais crianças, muitas vezes qualquer problema de saúde é atribuído à fertilização in vitro - em vez de ter um diagnóstico completo. Um círculo vicioso do mito surge: primeiro eles dizem que todos os problemas são devidos à fertilização in vitro, e então dizem que por causa da fertilização in vitro, esses problemas se tornaram mais.

Problemas do sistema de saúde russo

Há uma expressão "psiquiatria punitiva". Certa vez, inventei o termo "ginecologia punitiva", e parece-me que é totalmente aplicável à medicina russa até agora. Essa é a situação em que uma mulher deixa de se sentir como uma pessoa normal: tem medo de ir a um ginecologista, espera uma atitude degradante, fala sobre seus problemas e não se sente confiante durante um exame médico. Sim, a situação melhorou devido ao fato de que as mulheres têm a oportunidade de escolher entre uma clínica pública e privada. Mas, para muitos, essa escolha permanece inacessível, pois está associada a altos custos financeiros e, às vezes, é preciso enfrentar o sistema estatal.

Ao mesmo tempo, há alguns anos, houve uma mudança notável em direção à medicina reprodutiva assistida normal: a FIV começou a ser fornecida pelo orçamento do estado sob a OMS (Compulsory Health Insurance Policy). Essa é uma tarefa fantasticamente boa, mas há algum tempo ouvi o relato perturbador de um médico que disse que não escolhem consistentemente uma cota para a OMS em sua clínica. Os pacientes têm medo de ir para a fertilização in vitro em OMS, em primeiro lugar, porque requer uma conclusão da clínica pré-natal, onde ninguém quer pisar, e em segundo lugar, eles temem uma atitude desrespeitosa, extorquindo subornos e apenas referindo-se a um centro ruim. De fato, as cotas são grandes, é fácil obter uma referência e a FIV no OMS realmente existe.

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