Oncologista, geneticista e psicoterapeuta na remoção da mama e dos ovários
Ontem atriz e diretora Angelina Jolie publicou uma coluna no The New York Times, onde falou sobre sua luta contra a ameaça do câncer. Após uma mastectomia dupla, isto é, a remoção de ambas as glândulas mamárias, Jolie foi submetida a uma operação para remover os ovários e as trompas de falópio. Ela falou sobre o processo de tomada dessa difícil decisão e instou as mulheres a estarem atentas à sua saúde e entenderem que a doença detectada a tempo ou a prevenção adequada aumenta as chances de uma vida longa e feliz. A coluna causou uma ressonância violenta nas redes sociais, incluindo críticas negativas - Jolie foi acusada de alarmismo, carcinofobia e na promoção de métodos inadequados de tratamento.
Um grande número de comentários condenando a atriz confirmou que com todo o progresso em tecnologia e diagnósticos, muitos ainda preferem não saber ou não pensar em um problema potencial até que os aplausos e a conscientização dos russos sobre a prevenção do câncer e como tratá-los estão longe do ideal. Outra razão para tal reação negativa à remoção do sistema reprodutivo em uma idade similar está na estigmatização de tais operações e das mulheres que as transferiram - em uma sociedade centrada na criança, “cortar tudo” automaticamente significa “deixar de ser mulher” e “perder valor” aos olhos dos homens. Pedimos ao cirurgião-oncoginecologista que participou do tratamento da mãe de Angelina Jolie, bem como à genética e ao psicoterapeuta, que comentassem sobre essa situação e falassem sobre novas tecnologias e métodos atuais de prevenção e tratamento de cânceres femininos, que todos deveriam conhecer.
Cada oitava mulher no mundo sofre de câncer de mama. Na Rússia, a situação é um pouco pior, porque no nosso país as mulheres negligenciam frequentemente o diagnóstico precoce e os médicos não o conhecem bem, por exemplo, substituem frequentemente a mamografia por ultra-sons ou até mesmo um simples exame das glândulas mamárias. Com o câncer de mama, como com qualquer outro tipo de câncer, é muito importante diagnosticá-lo o mais cedo possível, então há uma chance maior de curá-lo. Sobrevivência depende do estágio em que a doença foi encontrada. Mas há, claro, muitas outras nuances. Por exemplo, alguns tumores são sensíveis a hormônios e, nesses casos, o prognóstico é melhor. Há um número de tumores que não têm receptores hormonais, são frequentemente mais agressivos, respondem pior à quimioterapia e, consequentemente, não são tratados com medicamentos hormonais.
Felizmente, há um diagnóstico precoce de câncer de mama - para a maioria das doenças, não. Se você seguir as recomendações dos médicos e após 40 anos se submeter a uma mamografia uma vez por ano, então a probabilidade de não morrer de câncer de mama aumenta significativamente. Mulheres de 30 anos precisam visitar um mamologista e fazer uma ultrassonografia das glândulas mamárias a cada três anos, e isso se não tiverem problemas particulares com as glândulas mamárias, não houverem nódulos, tumores e o paciente não tiver uma predisposição genética ao câncer. mesma Angelina Jolie.
O risco genético de desenvolver câncer de mama ou de ovário é uma história familiar de câncer. Se sua mãe, avó ou tia ainda jovem tiver câncer pré-menopausa (ou seja, câncer de mama ou de ovário - elas geralmente são combinadas em uma única síndrome), você estará em risco. A chance de ter câncer neste caso aumenta tremendamente. Claro, existem casos esporádicos da doença, mas existem certas síndromes, como no caso de Angelina Jolie - BRCA1 e BRCA2. Para portadores do primeiro tipo de mutação, o risco de desenvolver câncer de mama em uma ou outra idade é de 85%, ou seja, é praticamente a cada primeira portadora.
Testes genéticos podem revelar se existe uma mutação. Os médicos fazem conclusões sobre os riscos, olham para o tipo de mutação e, além disso, tudo já é conhecido. É muito mais importante para um ginecologista ou um mamologista coletar corretamente a anamnese. Eu sempre pergunto a pacientes que vêm com candidíase condicional ou displasia cervical, com o que seus parentes estavam doentes, que grau de parentesco e com que idade eles sofreram uma doença. Quando uma mulher diz: “Minha tia morreu de câncer de mama aos 45 anos, minha avó tinha câncer de ovário e sua mãe tinha um tumor, mas parecia benigno e ela foi cortada”, o médico deve entender que o paciente precisa ser checado para o portador dessas mutações. Normalmente testamos mulheres cujos parentes sofreram câncer de ovários ou glândulas mamárias em uma idade jovem; aqueles que já têm câncer de mama ou de ovário antes dos 50 anos; e mulheres que se submetem a múltiplas biópsias sobre as formações da mama, aparentemente benignas, mas não completamente compreendidas. Acontece que uma mulher tem uma história familiar muito convincente de certas doenças oncológicas, mas por alguma razão não há mutação nela. Nesses casos, sequenciamos todo o gene BRCA1 e BRCA2 e verificamos se existe uma mutação em alguns loci (locais) atípicos, e muitas vezes a encontramos lá.
Rotineiramente passar testes genéticos não faz sentido. Além disso, se os pais tiverem uma mutação, recomendamos que eles não testem crianças antes de atingirem a idade de 20-25 anos. Os riscos do câncer começam a crescer a 30-35, portanto, além da ansiedade, essa informação não acrescentará nada aos pais. Após 20 anos, de acordo com os resultados, nós o avisamos: o seu risco de contrair câncer antes dos 35 anos é bastante baixo e você tem a chance de realizar a função reprodutiva até aquele momento na medida em que desejar. No entanto, não há nenhum dano de tais testes, exceto financeira: um teste para as mutações mais comuns custará 15-17 mil rublos.
Cada quarto portador do primeiro tipo de mutação morre de câncer de ovário. Uma estatística tão triste
Passei nove anos nos Estados Unidos e participei do tratamento da mãe de Angelina Jolie quando ela teve uma recaída do câncer de ovário. Ela tinha então 54 anos e morreu aos 56 anos de câncer de mama. Ela identificou duas mutações de uma vez, tanto do primeiro como do segundo tipo. Na família, na verdade, quase todas as mulheres sofrem de câncer de mama ou de ovário. Para todos os meus pacientes que têm uma mutação, eu explico por muito tempo quais são os riscos. Felizmente, em casos de câncer de mama, temos protocolos de triagem intensivos: começamos a monitorar o estado de portadores de mutação muito antes do usual, até 25 anos, a cada seis meses alternamos mamografia e ressonância magnética das glândulas mamárias, examina o mamologista. Se você cumprir essas condições, é possível adiar a remoção da mama.
Com os ovários, tudo é muito pior: entre as portadoras do primeiro tipo de mutação, a probabilidade de contrair câncer ovariano é de 54% - ou seja, a cada segunda mulher. Infelizmente, 80% dos pacientes aprendem sobre isso quando o câncer já está no terceiro estágio. Nesta fase, a taxa de sobrevivência, mesmo com o tratamento mais agressivo, é de 35%, na melhor das hipóteses. Ou seja, todo quarto portador do primeiro tipo de mutação morre de câncer de ovário. Uma estatística tão triste. Por esta razão, sabendo que o risco aumenta com a idade de 35 anos, eu recomendo a todos os meus pacientes que carregam as mutações BRCA1 e BRCA2 que a remoção profilática dos ovários e trompas de falópio por meios laparoscópicos.
Tal cirurgia preventiva reduz significativamente o risco de câncer, mas não reduz a zero. Em 7-10% dos casos durante a remoção dos ovários, já detectamos um tumor microscópico. Isso significa que estamos atrasados com a prevenção e o câncer já começou a se desenvolver. Há também um subtipo de câncer de ovário chamado carcinoma peritoneal primário - este é, na verdade, o mesmo câncer de ovário, mas não começa nos próprios ovários, mas na superfície do peritônio. Pode ocorrer mesmo após a remoção dos ovários e tubas uterinas em portadores de mutações. Com menos probabilidade, mas é impossível excluí-lo. Sempre alertamos as mulheres de que podem ter câncer de ovário, mesmo que não haja ovários, por mais paradoxal que possa parecer.
Os pacientes respondem à cirurgia preventiva de diferentes maneiras. Aqueles que têm parentes que morrem de câncer em seus olhos às vezes vêm e se perguntam para remover os ovários e trompas de falópio. Outra coisa é quando uma mulher de quarenta anos adoece com câncer de mama e detectamos uma mutação nela - nessa idade, é mais difícil dizer adeus aos ovários, especialmente se o paciente não tiver filhos. Então começamos a corrida: pedimos à mulher que engravide e dê à luz o mais rápido possível e depois disso nós já removemos os ovários. O problema das mulheres de 40 anos é que elas geralmente não conseguem engravidar rapidamente - a reserva ovariana geralmente não é muito boa nessa idade. Um especialista em reprodução vem em socorro, realiza a fertilização in vitro, recebe e congela ovos ou embriões, e só então removemos os ovários, e a mulher pode suportar essa gravidez sem os ovários.
Fisicamente, a operação para remover os ovários do paciente é facilmente tolerada. O procedimento leva de 30 a 40 minutos. Uma mulher chega à clínica no dia da operação algumas horas antes do início e vai para casa no dia seguinte, se necessário, ela sai de licença por três a quatro dias. Psicologicamente para lidar com isso mais difícil. Depois da remoção das glândulas mamárias e ovários, as mulheres começam a perceber-se diferentemente, modifica-as psicologicamente. Embora tudo dependa da pessoa. Muitos pacientes após a mastectomia imediatamente colocam implantes e vivem como antes, desfrutando de um baixo risco de desenvolver câncer de mama. Não há opção de colocar implantes com ovários. Removendo os ovários, por exemplo, aos 35 anos, uma mulher entra na menopausa. Ela começa a menopausa e acrescenta vários problemas físicos e psicológicos. Teoricamente, eles podem ser resolvidos ou facilitados usando a terapia de reposição hormonal (TRH), mas existem algumas dificuldades, porque com o uso prolongado de TRH por si só pode provocar o desenvolvimento de câncer de mama. Portanto, muitas mulheres recusam a terapia hormonal e tomam alguma forma de drogas não hormonais que ajudam a combater o fluxo e refluxo, alterações de humor e tudo mais. No que diz respeito à vida sexual, os pacientes com ovários removidos queixam-se de secura vaginal e por vezes diminuição da libido, mas a dependência desta última da presença / ausência de ovários ainda não foi comprovada.
Angelina Jolie passou a análise sobre a mutação genética, o risco de desenvolver a doença foi estimado com base em seu pedigree. Eu acho que ela fez uma pesquisa sobre vários outros indicadores. Muito provavelmente, a atriz decidiu mastectomiya não só com base em um teste genético - naturalmente, uma aproximação integrada é importante aqui. Alguns anos depois, Jolie fez uma cirurgia para remover os ovários. Este passo é compreensível, porque nas mulheres na menopausa natural aumenta o risco de câncer de ovário. Para ela, foi uma medida preventiva justificada, levando em conta a mutação do gene BRCA1. Mas, ao mesmo tempo, qualquer mulher com uma mutação semelhante não deve imediatamente fugir e remover seus órgãos reprodutivos, já que cada caso é individual, e os riscos não são apenas predisposições genéticas, mas também mudanças bioquímicas, marcadores tumorais e outros indicadores.
Um teste genético é suficiente para passar uma vez na vida. A técnica é a seguinte: primeiro é feita a triagem e, se ela mostra uma mutação, é realizado um teste de diagnóstico que permite confirmar ou refutar a suposição existente. Agora na Rússia, muitas instituições permitem isso.
Os resultados do teste genético não devem ser interpretados de forma independente, pois você pode ler muita literatura e fóruns, cair na hipocondria e não chegar ao médico. A indicação para a pesquisa da mutação do gene BRCA1 é feita por um especialista, e é o geneticista que deve interpretar os resultados. Não deixe a pessoa sozinha com os dados. É importante que o paciente entenda tudo corretamente. O gene BRCA1 é geralmente muito grande, e agora pode haver mais de 1.500 mutações nele. Para descobrir que tipo de mutação é encontrada em uma pessoa e como isso afetará o desenvolvimento da doença, é necessário fazer muito trabalho, para ver todos os artigos científicos sobre o assunto - isso é feito por um geneticista.
Os riscos identificados variam. Existem mutações que aumentam ligeiramente a probabilidade de desenvolver a doença, são mais comuns. Em tais casos, não há necessidade de cirurgia, você precisa monitorar cuidadosamente sua saúde. Se for provado que uma certa mutação aumenta o risco de câncer para 87% (para Jolie, este é um caso clínico indicativo), então as decisões operacionais precisam ser tomadas.
Se em todas as gerações as mulheres morrem de câncer bilateral de mama ou de ovário, é claro, a remoção desses órgãos é mostrada.
Os testes diagnósticos são muito precisos e, no entanto, se uma pessoa não confia em nenhum laboratório, ele pode refazer a análise em outras instituições. Mutações no gene - isso não é um diagnóstico e não uma indicação para cirurgia, mas uma declaração de que você precisa estar atento à sua saúde. A conclusão só pode ser feita por um médico após exames com vários especialistas (ginecologistas, endocrinologistas, etc.) e exames adicionais. Para fazer previsões, é importante considerar a história da família. Se os parentes próximos de uma mulher que encontrou uma mutação, adoeceram com oncologia antes dos 40-45 anos, ela precisa estar em guarda a partir dos 35 anos e ter que passar por exames regulares. Se em todas as gerações as mulheres morrem de câncer bilateral de mama ou de ovário, é claro, a remoção desses órgãos é mostrada.
Agora, há muita conversa sobre o câncer de mama, segundo o Ministério da Saúde, na Rússia já está chegando ao primeiro lugar na mortalidade oncológica entre as mulheres. Recentemente, os casos de detecção desta doença tornaram-se frequentes, mas isso se deve, antes, ao fato de que os métodos diagnósticos estão melhorando. Cirurgias preventivas para remoção das glândulas mamárias e ovários são indicadas para a prevenção do desenvolvimento de câncer precisamente destes órgãos. Mas isso não protege contra outros tumores, portanto, o paciente que sofreu a doença aumentou em termos de conferência e aumenta o risco de câncer intestinal. Às vezes, uma colonoscopia é prescrita para curar as menores inflamações e pólipos antes que se transformem em câncer.
Após a remoção dos órgãos, a terapia de reposição é prescrita e, se for adequadamente selecionada, os pacientes não sentirão nenhum desconforto. Muitas mulheres após a menopausa, mesmo sem um alto risco de desenvolver câncer, são tratadas com o mesmo princípio. Não vejo razão para que uma mulher não seja mais considerada mulher após a remoção dos ovários: ela recebe hormônios suficientes para se sentir bem e parecer atraente. Qualquer discriminação em relação à saúde e à presença de certos órgãos parece antiética para mim.
Se para reformular em uma linguagem normal a indignação de muitos pelo ato de Jolie, então basicamente ela é acusada de carcinofobia. O problema é que a fobia do câncer só pode ser diagnosticada quando a ameaça do câncer não existe como tal, ou nos casos em que o paciente, devido a algumas circunstâncias, tem pouco conhecimento da natureza de sua doença e suspeita que seu desenvolvimento irá para algo absurdo. por.
Seria ridículo argumentar que os medos por suas vidas com risco de 87% de câncer de mama e uma chance de 50% de câncer de ovário é uma paranoia infundada, também é impossível dizer que Jolie alimenta qualquer ilusão ou é pouco consciente dela condição. Ele explica em detalhes, consistente e logicamente sua decisão, sem ir a extremos ou messianismo, não exortando todos a segui-la. Na minha opinião, ela se comporta de maneira bastante sensata e, ao contrário de muitos observadores que diagnosticaram sua neurose, psicose ou gangrena do cérebro, posso declarar com total responsabilidade que posso diagnosticar algo assim remotamente e com base nos dados obtidos em A mídia é simplesmente ridícula. Caso contrário, com sua história familiar, a ocorrência de sintomas fóbicos alarmantes (que ela não nega, descrevendo sua expectativa de resultados) não seria apenas surpreendente, mas, em geral, apenas a mais normal na situação atual.
Quanto à reação do público, aqui tudo é muito mais interessante. Por que todo mundo ainda está tão preocupado sobre como uma pessoa dispõe de seu próprio corpo e, além disso, por que ele é banido por suas decisões lógicas. Por um lado, cada um de nós é muito ligado aos seus papéis na vida. Para a pergunta "quem é você?" Antes de mais nada, uma pessoa apresentará sua identificação profissional: “Sou advogado”, “sou estudante”, “sou jornalista” ... Mas ainda assim, o papel de gênero vem em primeiro lugar, o que não é apresentado precisamente porque, por assim dizer, está presente à revelia. Sabe-se, por exemplo, que as pessoas se sentem desconfortáveis, até que não conseguem determinar o gênero do interlocutor.
A perda dos órgãos reprodutivos femininos e da função materna é automaticamente associada, na mente de muitos, à perda da identidade feminina, à perda da individualidade e à perda de propósito para a existência. Даже в том возрасте и при том количестве детей, когда сама по себе детородная функция, казалось бы, не важна, сознательный отказ от "самого важного" кажется безумием, не может быть адекватно воспринят, ну и, несомненно, происходит перенос ситуации на собственное "я", что повергает женщин в ужас, а мужчинам видится неким протестом против патриархальной системы, где само женское тело со всеми ему присущими функциями является объектом служения для его потребностей. Говоря более простым языком, многие, как женщины, так и мужчины, посочувствовали "бедняге" Брэду Питту, как бы утратившему женщину (на самом деле нет) в лице своей жены.
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